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बीमा धोखाधड़ी एक व्यापक क्षेत्रमा आता है जिसमें दावे, बिक्री, कवर एवं दस्तावेजी गलतियाँ शामिल होती हैं। जम्मू-श्रीनगर के निवासियों पर भी भारतीय दायरे के कानून लागू होते हैं, क्योंकि बीमा व्यवसाय को नियंत्रित करने वाला ढांचा देशव्यापी है। प्रमुख तत्त्वों में बीमा कंपनी, बीमा धारक, एजेंट और चिकित्सीय/दस्तावेजी तस्दीक की प्रक्रियाओं का सतर्क उपयोग शामिल है।
बीमा धोखाधड़ी के विरुद्ध प्रमुख साधन हैं: (i) शिकायत दर्ज कराना, (ii) अदालत में दायर बचाव, और (iii) औपचारिक संस्थाओं के माध्यम से निष्पादन। जम्मू के नागरिकों के लिए यह महत्व है कि IRDAI के नियमों और भारतीय दंड संहिता के प्रावधानों के अनुसार यह निवारण प्रणाली चलती है।
“Insurance Ombudsman shall provide expeditious and inexpensive resolution of the grievances of insurance policyholders.”
स्रोत: IRDAI - Insurance Ombudsman Scheme, 2017, IRDAI वेबसाइट से। विशिष्ट जानकारी: IRDAI
बीमा धोखाधड़ी के सामान्य प्रकार जम्मू क्षेत्र में भी प्रचलित हैं, जैसे गलत दावों के बिल, फर्जी डॉक्यूमेंट, और उम्र-दावे से जुड़ी भ्रांति. क्षेत्रीय circunstâncias के कारण स्थानीय अदालतों और Ombudsman के राहत उपाय उपलब्ध रहते हैं।
परिदृश्य 1 - जम्मू में एक मृत्यु-धारक जीवन बीमा दावे पर उम्र, मेडिकल इतिहास या मृत्यु कारण को लेकर स्पष्टीकरण माँगा गया है। कठिनाई में असली दस्तावेज़ की आवश्यकता, आगामी दावे की समीक्षा और विवाद का निपटारा शामिल है।
यह स्थिति वकील के मार्गदर्शन के बिना कठिन हो सकती है क्योंकि अभियोजन, दावों की जाँच और संभवतः अभियोजन के लिए कानून के सम्यक उपयोग की जरूरत होती है।
परिदृश्य 2 - एक स्वास्थ्य बीमा दावे में अस्पताल बिलों की फर्जी या inflated बिलिंग का संदेह है और दावा अस्वीकृत हो गया है। स्थानीय क्लिनिकल रिकॉर्ड, बिल-डॉक्यूमेंट और भुगतान रिकॉर्ड की जाँच जरूरी है।
परिदृश्य 3 - मोटर बीमा दावे में दुर्घटना के बारे में असुरक्षित/भ्रामक दावे बनते दिखते हैं, विशेषकर जम्मू के मार्गों पर। दावों की वैधता, दुर्घटना के प्रमाण और उपयुक्त डॉक्यूमेंटेशन आवश्यक है।
परिदृश्य 4 - संपत्ति बीमा में आग या कथित क्षति का दावा किया गया, पर साक्ष्यों की प्रस्तुतियाँ, फोटोग्राफ्स, निरीक्षण रिपोर्ट आदि पर सवाल उठते हैं।
परिदृश्य 5 - बीमा एजेंट द्वारा गलत बिक्री (mis-selling) के मामले, जहाँ पॉलिसी धारक को सही पॉलिसी विकल्प नहीं बताए गए या अपेक्षित कवर गलत समझाए गए हों।
परिदृश्य 6 - पहचान-चोरी या policy cloning के जरिये एक व्यक्ति के नाम पर कई पॉलिसियाँ बनना और दावों की जाँच में असमंजस।
बीमा अधिनियम 1938 - भारत में बीमा व्यवसाय का नियमन एवं संचालन इसी अधिनियम के अंतर्गत होता है; बीमाप्रदाता, पॉलिसीधारक और दावे के नियम इस ढांचे में आते हैं।
IRDAI अधिनियम 1999 - भारतीय बीमा विनियमन प्राधिकरण (IRDAI) की स्थापना और दूरस्थ नियंत्रण, शिकायत-निवारण आदि प्रक्रियाओं के लिये कानूनी ढांचा।
भारतीय दंड संहिता (IPC) धारा 420, 406, 465 आदि - बीमा धोखाधड़ी, जालसाजी, एवं आपराधिक विश्वासघात जैसे अपराधों के प्रावधान। जम्मू-कश्मीर के निवासियों पर भी यह देश का सर्वोच्च कानून लागू है।
उपभोक्ता संरक्षण अधिनियम 2019 - बीमा सेवाओं से जुड़े विवादों का उपभोक्ता-स्तर पर निपटारा और शिकायत-आधारी पथ उपलब्ध कराता है।
बीमा धोखाधड़ी ऐसे व्यवहार को कहते हैं जिसमें दावा-प्रक्रिया में झूठी जानकारी, दस्तावेज-फर्जीवाड़ा या अन्य दुष्चक्र से लाभ लेने का प्रयास किया जाता है।
बीमा से जुड़े मामले भारतीय कानून के अनुसार ही निपटते हैं; IRDAI के नियम, IPC धाराओं और उपभोक्ता संरक्षण से सुरक्षा मिलती है।
बीमा कंपनियाँ, IRDAI, Insurance Ombudsman और उपभोक्ता फोरम शिकायतें सुनते हैं।
Ombudsman एक तटस्थ संस्था है जो शिकायतों का त्वरित और कम खर्चीला निपटारा करती है।
यदि कंपनी ने उचित समाधान नहीं दिया, तब Ombudsman एक वैकल्पिक त्वरित मार्ग है, खासकर जब दायित्व और कवर स्पष्ट हों।
हाँ, उपयुक्त मामले में अदालतों में Civil/Criminal प्रक्रियाओं के जरिये दावे का निपटारा संभव है, विशेष कर धोखाधड़ी या जालसाजी के मामलों में IPC धाराओं के साथ।
दावा-फाइलिंग रिकॉर्ड, चिकित्सा बिल, अस्पताल रिकॉर्ड, फोटो-डॉक्यूमेंटेशन, निरीक्षण-रिपोर्ट और एजेंट-वार्ता के रिकॉर्ड मुख्य साक्ष्य होते हैं।
पॉलिसी कॉपी, मृत्यु प्रमाण पत्र, आवेदक पहचान-पत्र, अस्पताल-रिपोर्ट, बिल, फर्जीवाड़ा से जुड़ा संचार आदि साथ रखें।
सबसे पहले शिकायत IRDAI Ombudsman या स्थानीय पुलिस को दें, उसके बाद क़ानूनी सलाह लें ताकि उचित कदम उठे।
हाँ, धोखाधड़ी के मामलों में 420 IPC की धाराओं के अंतर्गत मामला दर्ज किया जा सकता है, जब दावे में dishonest intent हो।
हाँ, पर धोखाधड़ी के मामलों में अनुभव-समृद्ध वकील के साथ सलाह लेने से शिकायत की दक्षता बढ़ती है और कानून के अनुरूप कदम सुनिश्चित होते हैं।
पॉलिसी कॉपी, दावे की फॉर्म, मेडिकल रिकॉर्ड, बिल-इनवॉइस, पहचान पत्र, दुर्घटना/घटना प्रमाण आदि रखें।
Ombudsman के पास शिकायत सुनवाई आम तौर पर कुछ महीनों में पूरी होती है, पर प्रक्रिया जाँच के अनुसार समय बदल सकता है।
“Insurance Ombudsman shall provide expeditious and inexpensive resolution of the grievances of insurance policyholders.”
स्रोत: IRDAI, Insurance Ombudsman Scheme 2017. लिंक: https://www.irdai.gov.in/
The Insurance Act, 1938 provides the regulatory framework for the insurance business in India.
स्रोत: Legislative/सरकारी पाठ; विवरण हेतु IRDAI एवं भारत सरकार की आधिकारिक साइट देखें।
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